中医医案

患者信息

  • 性别: 女
  • 年龄: 52岁
  • 主诉: 会阴部坠痛及小腹隐痛伴尿频、尿急、尿痛5年

病史

  • 起病时间: 5年前
  • 主要症状: 会阴部坠痛及小腹隐痛,伴尿频、尿急、尿痛,尿时有灼热感
  • 既往治疗:
    • 2010年12月1日就诊于北大、天坛医院,诊断为“泌尿系感染”,具体用药不详
    • 2013年11月5日就诊于广安门医院,诊断为“(1)更年期综合征;(2)肾虚证;(3)瘀血阻络证”,予苁蓉益肾胶囊和血府逐瘀胶囊
    • 2014年5月29日行宫腔镜检查发现宫颈赘生物,病检为“宫颈息肉,伴慢性炎症”,并行“息肉切除术”
    • 2015年1月7日就诊于北京友谊医院消化门诊,诊断为“腹痛”,予匹维溴铵片、地衣芽孢杆菌活菌胶囊和枫蓼肠胃康颗粒(无糖型)口服治疗

体征

  • 面色: 淡白、晦暗
  • 体位: 被动体位,躬身曲背,不能伸直腰背
  • 腹部: 软,无压痛及反跳痛
  • 会阴部: 无压痛
  • 腰部: 无压痛,无叩击痛
  • 舌象: 淡白苔灰黑,边有齿痕
  • 脉象: 沉缓

中医诊断

  • 诊断: 阴痛,属于肾阳虚兼有肝郁脾虚证

西医诊断

  • 诊断: 会阴痛综合征

治疗方案

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