中医医案
患者信息
- 性别: 女
- 年龄: 52岁
- 主诉: 会阴部坠痛及小腹隐痛伴尿频、尿急、尿痛5年
病史
- 起病时间: 5年前
- 主要症状: 会阴部坠痛及小腹隐痛,伴尿频、尿急、尿痛,尿时有灼热感
- 既往治疗:
- 2010年12月1日就诊于北大、天坛医院,诊断为“泌尿系感染”,具体用药不详
- 2013年11月5日就诊于广安门医院,诊断为“(1)更年期综合征;(2)肾虚证;(3)瘀血阻络证”,予苁蓉益肾胶囊和血府逐瘀胶囊
- 2014年5月29日行宫腔镜检查发现宫颈赘生物,病检为“宫颈息肉,伴慢性炎症”,并行“息肉切除术”
- 2015年1月7日就诊于北京友谊医院消化门诊,诊断为“腹痛”,予匹维溴铵片、地衣芽孢杆菌活菌胶囊和枫蓼肠胃康颗粒(无糖型)口服治疗
体征
- 面色: 淡白、晦暗
- 体位: 被动体位,躬身曲背,不能伸直腰背
- 腹部: 软,无压痛及反跳痛
- 会阴部: 无压痛
- 腰部: 无压痛,无叩击痛
- 舌象: 淡白苔灰黑,边有齿痕
- 脉象: 沉缓
中医诊断
- 诊断: 阴痛,属于肾阳虚兼有肝郁脾虚证
西医诊断
- 诊断: 会阴痛综合征