类风湿性关节炎中医医案

患者信息

• 姓名：沈某某
• 性别：女
• 年龄：56岁
• 职业：职工

初诊时间

• 日期：2010年3月2日

主诉

• 患类风湿性关节炎10余年，1天前出现发热恶风无汗，体温38.3℃，全身对称性关节疼痛，伴咽痛，口干口苦，恶心纳差。

体征

• 舌象：舌质偏红，苔白
• 脉象：脉弦稍数

辅助检查

• 血常规：白细胞7.8 ×10^9 / L，N 72%，L 28%

初诊方剂

• 药物组成：柴胡15g，桂枝8g，炒黄芩10g，炒白芍10g，太子参10g，生姜（后下）10g，红枣10g，制半夏6g，生甘草6g，桔梗6g，忍冬藤30g，芦根15g
• 煎服方法：3剂

二诊情况

• 症状改善：发热恶风、咽痛、恶心均消失，关节疼痛明显减轻。
• 舌象：舌质偏红，苔稍黄
• 脉象：脉细弦

二诊方剂

• 药物组成：柴胡10g，炒白芍10g，太子参10g，红枣10g，炒黄芩6g，桂枝6g，制半夏6g，生姜（后下）6g，生甘草6g，芦根30g，炒谷芽12g，炒麦芽12g
• 煎服方法：又进3剂

三诊情况

• 症状改善：除稍感乏力外，诸症基本消失，胃纳增加

后续治疗

• 方剂：八珍汤加味调理善后

按语

• 本病例为类风湿性关节炎患者，初诊时以发热恶风、咽痛、关节疼痛为主，舌质偏红、苔白、脉弦稍数，考虑为风寒湿邪侵袭，故用柴胡桂枝汤加味以解表散寒、清热解毒。二诊时症状减轻，舌象有所变化，继续调整方剂以巩固疗效。