李某医案
基本信息
- 患者姓名:李某
- 性别:男
- 年龄:23岁
- 籍贯:湖南长沙
- 就诊医院:湖南中医药大学第一附属医院肝病科
- 住院号:00951
- 初诊日期:1976年8月7日
初诊情况
1. 主诉
腹胀纳差、疲乏消瘦,肝区疼痛月余。
2. 西医诊断
- 慢性活动性肝炎
- 肝硬化(失代偿期)
3. 中医诊断
鼓胀
4. 辨证
湿热内盛,水湿内停
5. 治法
清热解毒,利湿消胀。急治其标
6. 处方
- 龙胆10g
- 山栀子10g
- 绵茵陈15g
- 木通10g
- 车前草12g
- 白芍15g
- 白花蛇舌草30g
- 半枝莲30g
- 茯苓30g
- 莪术12g
- 甘草6g
- 三七粉3g(兑冲)
二诊情况
1. 服药18剂后病情变化
- 腹水渐消
- 可下床活动
- 纳食增进,每餐能吃二三两
- 仍有腹胀、便稀,溲黄
- 舌红苔黄腻,脉弦细
2. 治法调整
扶正祛邪,攻补兼施
3. 处方
- 白参6g
- 白术10g
- 薏苡仁30g
- 大腹皮12g
- 枳壳6g
- 白花蛇舌草30g
- 半枝莲30g
- 黄药子15g
- 土茯苓30g
- 炒莱菔15g
- 甘草6g
三诊情况
1. 服药后病情进一步好转
- 精神纳食均佳
- 体重大增,较入院时约增加10kg
- 超声波检查腹水消尽
- 化验肝功能恢复正常
- 血清蛋白、白蛋白、球蛋白、A/G比值均有所改善
- 血红蛋白上升
2. 治法调整
益气健脾,扶正固本
3. 处方
- 参苓白术散加减
出院情况
- 于1976年11月22日痊愈出院
- 住院107天
按语
鼓胀乃湿热内蕴日久,致肝脾肾三脏受损,气机失调,脉络瘀阻,三焦不通,水湿内停而成。具有水瘀交结,正虚邪实,上虚下实,虚实夹杂等错综复杂之病机,故为中医四大难治症之一。治则各家意见纷纭,主攻主补或攻补兼施者,古今皆有。笔者认为,由于本病机制复杂,绝非单纯一法一方所能奏效,必须精细辨证,谨守病机,各司其属,灵活施治,始奏功效。本例患者先攻其邪,达到邪去而正气自复;继则攻补兼施,以求攻邪而不伤正,扶正亦不留邪,最后益气健脾,扶正固本,竟获全功。
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重要提示
本医案内容仅供学习参考,不作为医疗诊断、治疗建议或医疗指导使用。 请务必在专业医师指导下进行诊疗,切勿自行用药。如有身体不适,请及时就医。
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