李某医案

基本信息

• 患者姓名：李某
• 性别：男
• 年龄：23岁
• 籍贯：湖南长沙
• 就诊医院：湖南中医药大学第一附属医院肝病科
• 住院号：00951
• 初诊日期：1976年8月7日

初诊情况

1. 主诉

腹胀纳差、疲乏消瘦，肝区疼痛月余。

2. 西医诊断

• 慢性活动性肝炎
• 肝硬化（失代偿期）

3. 中医诊断

鼓胀

4. 辨证

湿热内盛，水湿内停

5. 治法

清热解毒，利湿消胀。急治其标

6. 处方

• 龙胆10g
• 山栀子10g
• 绵茵陈15g
• 木通10g
• 车前草12g
• 白芍15g
• 白花蛇舌草30g
• 半枝莲30g
• 茯苓30g
• 莪术12g
• 甘草6g
• 三七粉3g（兑冲）

二诊情况

1. 服药18剂后病情变化

• 腹水渐消
• 可下床活动
• 纳食增进，每餐能吃二三两
• 仍有腹胀、便稀，溲黄
• 舌红苔黄腻，脉弦细

2. 治法调整

扶正祛邪，攻补兼施

3. 处方

• 白参6g
• 白术10g
• 薏苡仁30g
• 大腹皮12g
• 枳壳6g
• 白花蛇舌草30g
• 半枝莲30g
• 黄药子15g
• 土茯苓30g
• 炒莱菔15g
• 甘草6g

三诊情况

1. 服药后病情进一步好转

• 精神纳食均佳
• 体重大增，较入院时约增加10kg
• 超声波检查腹水消尽
• 化验肝功能恢复正常
• 血清蛋白、白蛋白、球蛋白、A/G比值均有所改善
• 血红蛋白上升

2. 治法调整

益气健脾，扶正固本

3. 处方

• 参苓白术散加减

出院情况

• 于1976年11月22日痊愈出院
• 住院107天

按语

鼓胀乃湿热内蕴日久，致肝脾肾三脏受损，气机失调，脉络瘀阻，三焦不通，水湿内停而成。具有水瘀交结，正虚邪实，上虚下实，虚实夹杂等错综复杂之病机，故为中医四大难治症之一。治则各家意见纷纭，主攻主补或攻补兼施者，古今皆有。笔者认为，由于本病机制复杂，绝非单纯一法一方所能奏效，必须精细辨证，谨守病机，各司其属，灵活施治，始奏功效。本例患者先攻其邪，达到邪去而正气自复；继则攻补兼施，以求攻邪而不伤正，扶正亦不留邪，最后益气健脾，扶正固本，竟获全功。