李某医案

基本信息

  • 患者姓名:李某
  • 性别:男
  • 年龄:23岁
  • 籍贯:湖南长沙
  • 就诊医院:湖南中医药大学第一附属医院肝病科
  • 住院号:00951
  • 初诊日期:1976年8月7日

初诊情况

1. 主诉

腹胀纳差、疲乏消瘦,肝区疼痛月余。

2. 西医诊断

  • 慢性活动性肝炎
  • 肝硬化(失代偿期)

3. 中医诊断

鼓胀

4. 辨证

湿热内盛,水湿内停

5. 治法

清热解毒,利湿消胀。急治其标

6. 处方

  • 龙胆10g
  • 山栀子10g
  • 绵茵陈15g
  • 木通10g
  • 车前草12g
  • 白芍15g
  • 白花蛇舌草30g
  • 半枝莲30g
  • 茯苓30g
  • 莪术12g
  • 甘草6g
  • 三七粉3g(兑冲)

二诊情况

1. 服药18剂后病情变化

  • 腹水渐消
  • 可下床活动
  • 纳食增进,每餐能吃二三两
  • 仍有腹胀、便稀,溲黄
  • 舌红苔黄腻,脉弦细

2. 治法调整

扶正祛邪,攻补兼施

3. 处方

  • 白参6g
  • 白术10g
  • 薏苡仁30g
  • 大腹皮12g
  • 枳壳6g
  • 白花蛇舌草30g
  • 半枝莲30g
  • 黄药子15g
  • 土茯苓30g
  • 炒莱菔15g
  • 甘草6g

三诊情况

1. 服药后病情进一步好转

  • 精神纳食均佳
  • 体重大增,较入院时约增加10kg
  • 超声波检查腹水消尽
  • 化验肝功能恢复正常
  • 血清蛋白、白蛋白、球蛋白、A/G比值均有所改善
  • 血红蛋白上升

2. 治法调整

益气健脾,扶正固本

3. 处方

  • 参苓白术散加减

出院情况

  • 于1976年11月22日痊愈出院
  • 住院107天

按语

鼓胀乃湿热内蕴日久,致肝脾肾三脏受损,气机失调,脉络瘀阻,三焦不通,水湿内停而成。具有水瘀交结,正虚邪实,上虚下实,虚实夹杂等错综复杂之病机,故为中医四大难治症之一。治则各家意见纷纭,主攻主补或攻补兼施者,古今皆有。笔者认为,由于本病机制复杂,绝非单纯一法一方所能奏效,必须精细辨证,谨守病机,各司其属,灵活施治,始奏功效。本例患者先攻其邪,达到邪去而正气自复;继则攻补兼施,以求攻邪而不伤正,扶正亦不留邪,最后益气健脾,扶正固本,竟获全功。

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本医案内容仅供学习参考,不作为医疗诊断、治疗建议或医疗指导使用。 请务必在专业医师指导下进行诊疗,切勿自行用药。如有身体不适,请及时就医。

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