医案7：杨某，女，53岁
基本信息
- 性别：女
- 年龄：53岁
- 职业：退休职工
- 籍贯：湖南长沙
- 医院：湖南中医药大学第一附属医院肝病科
- 住院号：319713
- 初诊时间：2010年12月
病史
- 主诉：腹胀、双下肢水肿
- 既往史：2010年12月无明显诱因出现腹胀、双下肢水肿，于外院住院治疗，查乙肝标志物：HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)，HBV-DNA阳性，诊断为“肝炎后肝硬化（失代偿期）”，予以护肝、利尿等对症治疗后好转出院。此后多次住院治疗腹水均未消退。
- 入院时间：2011年10月31日
- 入院诊断：
- 西医诊断：肝炎后肝硬化（失代偿期）
- 中医诊断：鼓胀
症状
- 乏力
- 纳差
- 腹胀大
- 小便黄量少
- 大便不爽，量少
- 查体：
- 慢性肝病面容
- 肝掌(+)，心肺（一）
- 腹部高度膨隆，腹壁静脉曲张
- 移动性浊音(+)，肝脾下缘触及不满意
- 双下肢重度水肿
舌脉
- 舌质：澹红
- 苔：薄黄
- 舌底脉络：迂曲
- 脉：弦细
实验室检查
- 肝功能：总蛋白54.9g/L, 白蛋白27.9g/L, 余正常
- 腹部彩超：
- ①肝硬化，脾大，大量腹水，平卧位腹腔内最深处89mm液暗区
- ②胆囊结石，胆囊继发改变