医案整理

基本信息

• 患者姓名：黎某
• 性别：男
• 年龄：65岁
• 就诊日期：2006年3月1日

主诉

乏力，胁肋隐痛。

初诊

1. 病史

• 起病时间：2001年下半年
• 主要症状：乏力，劳累后加重，两胁肋不适，伴口干、尿多
• 既往治疗：曾在市一医院检查血糖偏高，B超显示：早期肝硬化。经护肝、降糖治疗后好转出院。

2. 现症

• 乏力
• 胁肋隐痛
• 口干
• 二便尚调
• 心烦难眠
• 面色晦暗，可见肝掌，蜘蛛痣，上肢有瘀斑
• 舌紫暗，苔薄白，脉弦细
• 实验室检查：空腹血糖：6.7，肝功能：TBIL30umol/l AST65U/L

3. 西医诊断

• 酒精性肝硬化

4. 中医诊断

• 肝积
• 肝郁脾虚夹瘀证

5. 治法

• 疏肝解郁，活血化瘀

6. 方药

• 柴胡 6g
• 白芍 15g
• 太子参 15g
• 白术 5g
• 苡仁 20g
• 桑枝 12g
• 丹参 15g
• 防己 10g
• 黄芪 20g
• 玄参 15g
• 枳壳 10g
• 茵陈 15g
• 茯苓 15g
• 茜草 15g
• 5剂，水煎服

7. 注意事项

• 避风寒，防感冒
• 调情志，不可过急
• 禁止饮酒

二诊

1. 病情变化

• 胁肋疼痛减轻，呈刺痛感
• 舌紫暗，苔澹白，脉弦涩

2. 治法调整

• 柔肝止痛之法可取得一定疗效
• 肝硬化多因瘀痰内结而致，症状亦见肝区刺痛，故当以活血化瘀法为主治之

3. 方药

• 鳖甲 15g
• 龙骨 20g
• 牡蛎 20g
• 桃仁 10g
• 红花 10g
• 白芍 15g
• 三棱 10g
• 莪术 10g
• 柴胡 10g
• 郁金 10g
• 枳实 10g
• 甘草 5g
• 5剂，水煎服

4. 注意事项

• 避风寒
• 畅情志
• 禁饮酒

三诊

1. 病情变化

• 胁肋疼痛好转
• 精神可
• 无明显口干
• 睡眠一般
• 舌澹暗，苔薄白，脉弦细

2. 治疗效果

• 病情得到缓解

按语

• 病因：酒精湿热之品，蕴郁肝胆，致瘀毒内生，运化失司，疏泄不利，脉络瘀阻。
• 治疗原则：禁饮酒以阻断湿热化毒之源，疏肝解郁以利肝气；肝为刚脏，故除了应疏肝理气止痛外，还需考虑柔肝止痛、活血祛瘀止痛等法，方能取得全面的效果。