医案整理

基本信息

• 患者姓名：伍某
• 性别：女
• 年龄：70岁
• 职业：退休
• 籍贯：广州

主诉

反复心悸5年多，加重1周。

现病史

• 发病时间：5年多前
• 主要症状：心悸，伴胸闷、气短，活动后气促
• 发作频率：每周210次不等，每次持续315分钟
• 加重情况：近1周心悸加重，发作较前频繁
• 伴随症状：无晕厥、剧烈胸痛、肢肿、汗出等
• 既往治疗：曾在外院及本院就诊，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，予抗血小板聚集、改善心脏血供、营养心肌等治疗后症状改善不明显

体征

• 精神状态：精神疲倦
• 心悸：心悸
• 胸闷：胸闷
• 气促：活动后气促
• 纳眠：纳眠差
• 舌象：舌澹红，苔薄而暗
• 脉象：脉结代
• 查体：
  • 心率：90次/分，律不齐，每分钟可闻及8~12次早搏
  • 双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音
  • 全腹软，肝、脾肋下未触及
  • 双下肢无浮肿

实验室检查

• 心电图：频发室上性早搏，S-T段改变，慢性冠状动脉供血不足
• 心脏彩超：左室节段性运动异常，二、三尖瓣轻度关闭不全

西医诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常-频发室上性早搏，心功能Ⅲ级

中医诊断

心悸（气阴两虚）

治疗方案