医案整理
基本信息
- 患者姓名：杨某
- 性别：男
- 年龄：60岁
- 初诊日期：2018年10月15日
现病史
- 主诉：间断排稀便3月余，再发10天。
- 现病史：3月前口服抗Hp药物后，出现间断排稀便，1~2次/日，偶夹鲜血、黏液。于2018年9月5日行电子结肠镜检查示溃疡性结肠炎（全结肠、活动期）。曾住院治疗好转后出院。10天前因饮白酒再发入院。近3月来体重减轻约5kg。
- 症状：大便每日1次，黄褐色质煳，偶有黏液，无夹鲜血，无里急后重，无腹痛、腹胀，小便调，纳可，寐安。
- 既往史：有吸烟，无饮酒。
- 查体：身高167cm, 体重61.5kg, 血压106/68mmHg, 舌质澹红，苔黄腻，脉弦细。腹软不紧，脐腹温，无包块，左下腹轻压痛，无反跳痛，未触及肿块。
- 辅助检查：
- 肿瘤标志物、术前4项检验、游离三碘甲腺原氨酸(FT3)+游离三碘甲腺原氨酸(FT4)+超敏促甲状腺激素(sTSH)、A群轮状病毒、阿米巴检查、结核(TB)抗体、自身免疫抗体全套、艰难梭菌毒素、抗原检测等均正常。
- 血常规：Hb 123g/L, ESR 79mm/h, CRP33.47mg/L。
- 凝血：APTT 44.9秒，FIB 4.15g/L。
- 生化全套：ALB 35.3g/L, A/G 0.97，BUN 2.1mmol/L, K 3.06mmol/L, Ca 1.99mmol/L。
- 大便常规+潜血(OB): OB阳性(+)。
- 胸部CT平扫：双肺肺气肿。
- 全腹彩超：前列腺增大伴结石。
- 电子胃镜：①慢性萎缩性胃炎C2重度；②食管黏膜内出血点。
- 电子结肠镜(2018年9月5日)：回末进境5cm, 未见异常。回盲瓣口黏膜正常，阑尾开口可见针尖样溃疡，升结肠至乙状结肠可见糜烂连续分布针尖样大小不等浅溃疡，覆盖黄白苔，黏膜水肿血管纹理消失；直肠可见黏膜尚光滑，血管纹理尚可见，散见轻度针尖样浅溃疡。
- 全腹增强CT(2018年10月18日)：升结肠、横结肠及降结肠可见肠壁增厚、毛糙样改变，周围脂肪间隙局部稍模煳，增强后肠壁均匀强化，周围血管增多增粗，对应管腔未见异常扩张及狭窄，诊断：结肠炎性病变，结合肠镜。
- 西医诊断：
- ①溃疡性结肠炎（全结肠，活动期，轻度）；
- ②慢性萎缩性胃炎(C2, 重度)；
- ③双肺肺气肿；
- ④轻度贫血；
- ⑤低蛋白血症；
- ⑥低钾血症；
- ⑦低钙血症；
- ⑧前列腺增生（伴结石）。
- 中医诊断：泄泻（脾虚湿热血瘀）。