医案整理

基本信息

• 姓名：邢某
• 性别：女
• 年龄：26岁
• 职业：工人
• 初诊日期：2004年8月8日

主诉

腹痛、便脓血2年，加重一个月。

现病史

患者2年前开始出现腹痛、便脓血，反复发作，未曾系统诊治，近一月诸症状加重。现症：腹痛，每日大便8~10次，为脓血便，便后腹痛略有减轻，但有排便不畅、排便不尽感，里急后重。食欲不振，口干口苦口黏，体乏无力，舌质红，苔白腻，脉细滑。

既往史

否认溃疡性结肠炎家族史，否认有其他系统慢性病史及肝炎、结核等慢性病史。

查体

左下腹部轻压痛，余未见异常。

实验室检查

• 粪便检查：稀软，黏液(+)，红细胞56/HPT, 白细胞1520/HPT。
• 结肠镜检查：直肠中下段黏膜充血、水肿、糜烂，伴血性分泌物及脓性分泌物，可见0.2cm×0.2cm大小溃疡。
• 诊断：溃疡性结肠炎。

中医诊断

• 诊断：痢疾（脾虚湿热证）
• 辨证：脾虚湿热，肠络损伤

治疗方案