医案整理
患者信息
- 姓名: 施姓
- 性别: 男
- 年龄: 60岁
- 职业: 建筑工人
- 籍贯: 江苏南通
- 住院号: 6361
- 入院日期: 1963年10月7日
病史
- 起病时间: 1962年12月
- 主要症状: 两目发黄，全身肌肤黄疸逐渐加深，小溲黄赤如浓茶
- 既往史: 治游史，否认性病史，无烟酒嗜好
体格检查
- 体温: 37.8℃
- 脉搏: 62次/分
- 呼吸: 20次/分
- 血压: 142/82毫米汞柱
- 神志: 清楚
- 面色: 黎黑
- 全身皮肤: 黄褐色，粗糙干燥，有裂纹
- 巩膜: 深金黄色
- 舌象: 质淡而胖，边缘有齿印，苔薄白腻
- 脉象: 沉缓
- 腹部检查: 肝浊音上界位于第五肋间，肝区无叩击痛，腹部膨隆，有移动性浊音，肝剑突下可触及一指半，中等硬，光滑，有轻压痛
- 右肋下肿块: 约5×6厘米，表面高突不平，边界清楚，质硬，有囊性感，能随呼吸而活动
- 其他检查: 肾区无叩击痛，肠鸣音每分钟约4~5次，两下肢可凹性水肿，膝反射迟钝
实验室检查
- 血常规: 血色素11克，红血球381万，白血球10600，中性79%，淋巴14%，酸性4%，单核3%
- 凝血功能: 出血时间1分钟，凝血时间2分钟，凝血酶原时间28秒
- 血沉降率: 65毫米/1小时
- 肝功能: 血总蛋白6.35克，白蛋白3.5克，球蛋白2.85克，谷丙转氨基酶135单位，谷草转氨基酶95单位
- 胆红素: 9.8毫克%
- 尿常规: 蛋白定性(少量)，比重1.012，粒状管型(少许)，红血球每个高倍镜视野3~4个，尿胆红质阳性，尿胆素弱阳性，尿胆原1:80
- 肝超声波检查: 6、7、8、9肋间肝出波在9~10格，肝区波段有微波较密，伴有小波
诊断
- 中医诊断: 黑疸、癥积
- 西医诊断: 阻塞性黄疸；胆囊结石、积水；胰头癌？