孙某某医案

基本信息

• 性别: 女
• 年龄: 58岁
• 初诊日期: 2008年6月19日
• 主诉: 烧心,胸骨后隐痛2个月余

初诊情况

1. 主要症状

• 烧心
• 胸骨后隐痛
• 咽部不适
• 反酸
• 口燥咽干
• 脘痞不舒
• 夜寐不安

2. 舌脉

• 舌红少苔
• 脉细数

3. 诊断

• 证属胃阴不足,虚火上逆

4. 治疗方案

• 方剂: 玉女煎、旋覆代赭汤、左金丸加减
• 药物组成:
  • 生石膏30g
  • 生地黄12g
  • 知母12g
  • 怀牛膝15g
  • 旋覆花15g（包煎）
  • 赭石20g
  • 黄连6g
  • 吴茱萸3g
  • 莪术10g
  • 合欢皮12g
  • 仙鹤草15g
  • 木蝴蝶3g
  • 白芍15g
  • 炙甘草3g
• 煎服方法: 7剂,分早、晚水煎温服

二诊情况

1. 主要症状变化

• 烧心、胸骨后隐痛、嗳气、口燥咽干、咽部不适症明显减轻
• 仍感脘痞不舒

2. 舌脉

• 舌红
• 苔白微腻
• 脉细

3. 治疗方案调整

• 方剂: 去知母,木蝴蝶,炙甘草,生石膏改为20g
• 加减药物:
  • 法半夏10g
  • 厚朴花10g
  • 制香附10g
• 治疗目的: 行气化湿,和胃降逆
• 煎服方法: 7剂

三诊情况

1. 主要症状消失

• 诸症消失

2. 舌脉

• 舌红
• 苔薄白
• 脉细

3. 治疗方案调整

• 方剂: 去旋覆花、赭石
• 煎服方法: 再予14剂

复查情况

• 2个月后复查胃镜示:食管黏膜未见异常

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按语: 本病例为胃阴不足,虚火上逆所致的烧心、胸骨后隐痛等症状。治疗以滋养胃阴,泻火降逆为主,并辅以安神。随着病情的好转,逐步调整方剂,最终症状消失,胃镜复查结果良好。