医案整理
基本信息
- 患者姓名：于某
- 性别：女
- 年龄：38岁
- 婚姻状况：已婚
- 初诊日期：2016年3月12日
主诉与病史
- 主诉：继发不孕2年，停经3月，月经不调2年，2～3个月一行，量少，带血2～3天。LMP：2015年12月4日。
- 既往史：孕2流1产1，于2010年行人工流产术。
体征与检查
- 体征：腰膝酸软、烘热汗出、心烦易怒、乏力气短
- 舌象：舌淡红、苔薄白
- 脉象：脉细弱
- 检查结果：
- 盆腔彩超示：子宫前位，内膜0.6cm，两侧卵巢稍小
- 血生殖激素水平测定结果为E2：17.56pmol/L，FSH：50.62IU/L，LH：57.23IU/L
西医诊断
- 西医诊断：继发不孕，卵巢功能早衰
中医诊断与辨证
- 中医诊断：继发不孕，月经后期
- 辨证：肾虚肝郁型