中医医案
患者信息
- 性别：男
- 年龄：28岁
- 初诊日期：2016年12月22日
主诉
脊背部僵硬疼痛伴腰骶部疼痛3年，加重半年。
现病史
- 近半年症状：脊背部僵痛日益加重，俯仰屈伸不利，夜间较重，晨起时症状更为明显。
- 既往治疗：2016年11月到当地医院查骶髂关节CT示双侧骶髂关节面模糊毛糙，伴局部关节面虫蚀样改变，考虑骶髂关节炎。服用非甾体抗炎药，未系统治疗。
- 实验室检查：
- 抗CCP抗体、C-反应蛋白（CRP）、HLA-B27均为阳性
- 红细胞沉降率（ESR）61mm·h-1
诊断
- 西医诊断：强直性脊柱炎
- 中医诊断：痹病，证属脾虚湿热内生