郑某某医案
基本信息
- 患者姓名：郑某某
- 性别：男
- 年龄：65岁
- 初诊日期：1990年5月9日
主诉
胸闷气短5年，心区闷痛4天。
病史
5年前因情志不遂心前区闷痛、痛引肩背，求治于省医院，确诊为“急性心肌梗死”，抢救治疗2月好转出院，5年来病情每因情绪激动则加重，常服“冠心苏合丸”、“速效救心丸”、“ 心得安”、“硝酸甘油片”，可缓解症状。4天前，病情复作，胸闷气短，心区闷痛向左肩部放散，汗出淋漓，服上药无效，遂求治长春中医学院附属医院内二科，于入院后第2日请任老会诊。
症状
- 心胸憋闷
- 气短乏力
- 动则加重
- 汗出肢凉
- 头晕口干而苦
- 时咳黏痰
- 小便黄
- 大便干
体征
- 精神不振
- 形体肥胖
- 面色无华
- 两颧赤黯
- 口唇发绀
- 语声低弱
- 呼吸微喘
舌脉
- 舌质红绛无苔
- 脉弦涩
- 时有虾游之象
辅助检查
- 血压：18/10 kPa(135／75mmHg)
- 心界：向左扩大
- 心率：81次／分
- 节律不齐
- 心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音
- 心电图提示：急性前侧壁心肌梗死、陈旧性前壁心肌梗死
诊断
急性前侧壁心肌梗死，属心肾阴虚者。