付某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：48岁
- 职业：某事业单位员工
- 绝经状态：已绝经
- 初诊日期：2019年06月10日
主诉
反复上腹部疼痛3年，加重1周。
现病史
- 起病时间：3年前
- 主要症状：上腹部隐痛，进食后疼痛稍缓，伴头晕、肢软乏力，偶有反酸、干呕症状
- 既往治疗：当地医院行胃镜检查示：慢性浅表性胃炎；轻度胆汁反流。行14碳尿素呼气试验示：Hp阳性（++），予以四联疗法根除Hp、铝碳酸镁片及中药口服后症状稍好转。此后症状反复发作，自诉复查Hp已转阴，自行予以西药口服后症状未见明显改善。
- 本次就诊原因：因过食生冷食物后感上腹部疼痛加重，予以局部热敷后症状未见好转，为进一步诊治就诊于我院门诊。
现症
- 胃脘部隐痛
- 伴恶心、干呕
- 神疲肢软
- 行走即感头晕
- 饮食及睡眠欠佳
- 小便尚调
- 大便质稀不成形
舌脉
- 舌象：舌淡嫩，边有齿痕
- 苔象：苔白
- 脉象：脉虚弱
中医诊断
- 西医诊断：慢性浅表性胃炎
- 中医诊断：胃脘痛（脾胃虚弱）
辨证分析
- 病因：素体本虚，加之久病所致脾胃不健，伤及脾阳，脾胃阳虚
- 病机：脾胃阳虚，故引起胃痛隐隐，绵绵不休，遇生冷寒凉加重
- 症状：脾胃的升清降浊及转枢水谷精微乏力，气不降反升，故出现恶心、干呕等症
- 气血生化不足：脾胃为后天之本，气血生化之源，生化不足则机体气血虚弱，四肢、脑窍失于充养，故神疲肢软、头晕
- 饮食不节伤脾：脾虚运化失司，致大便溏泻