韦某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：31岁
- 初诊日期：2015年2月25日
主诉
反复上腹胀痛不适5年余，便血1月。
病史
- 5年前：嗜食生冷后出现上腹部胀痛不适，偶有嗳气，无反酸，无恶心呕吐，无腹痛腹泻。自行服药（具体药物不详）症状缓解，后症状有时反复。
- 1月前：连续3d晚餐饮用高度白酒后，上腹部胀痛加重，伴有便后下血，量约10mL/次，颜色鲜红。大便性质及次数未见改变。血常规及肿瘤五项均未见异常。
- 胃镜检查：慢性萎缩性胃炎。
- 肠镜检查：①回肠末端及直肠黏膜慢性炎症；②直肠远端粘膜溃烂性质待定。
- 胃病理检查：（胃体后壁、胃窦）粘膜慢性炎伴肠上皮化生，粘膜固有层大量淋巴、浆细胞、嗜酸性粒细胞浸润，淋巴滤泡形成。Hp（-）。
- 西医诊断：①慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生，②结肠炎。
中医诊断
- 主诉：便血
- 辩证：气虚不摄