孙xx 胁痛 黄疸医案
基本信息
- 患者姓名: 孙xx
- 性别: 男
- 年龄: 58岁
- 住院号: 52889
- 入院日期: 1980年9月1日
主诉及病史
- 主诉: 右胁下及上腹疼痛半月，逐渐加重。
- 既往史: 三年前曾有右胁下、上腹隐痛发作，伴有恶心吐酸，痛势不甚，诊谓“胃炎”，经服药治疗数日，痛止后未再诊查。
现病史
- 症状: 半月来疼痛发作，阵发加重，痛甚则转侧不安，汗出，恶心欲吐，暖气，食少，口干，小便黄，大便干结。
- 生活习惯: 平素吸烟嗜酒，每日二餐饮白酒各二三两，喜食油腻炙煿之品。
- 体征: 形体较胖，目睛色黄，肤色微黄，舌苔薄黄腻，中罩灰苔，脉象小弦，右胁下及胃脘按之疼痛，有拒按之状。
- 辅助检查:
- 血压: 148/100毫米汞柱
- 脉率: 80次/分
- 体温: 36.8°C
- 腹脂较厚，莫菲氏征阳性
- 血白细胞: 3710/立方毫米，中性81%
- 尿胆红质阳性
- 肝功: 黄疸指数25(凡登白试验双相)，胆红质2.4毫克%，絮浊均(一)，谷丙酶74，蛋白正常，AKP38金氏单位，γ一GT1325单位，HBsAg阴性，血尿淀粉酶正常
- 超声波探查肝波正常，胆囊液平3.5公分
入院诊断
- 西医诊断: 胁痛、黄痘(胆道感染、胆石症待排除)
- 中医诊断: 湿热蕴结肝胆，胃失和降