任某医案
基本信息
- 性别: 男
- 年龄: 34岁
- 初诊日期: 2013年8月7日
主诉
反复胃脘部胀满1年余，加重1个月。
既往史
- 2013年7月26日胃镜检查示:
- 食管齿状线模糊
- 舌状上移，见岛状黏膜
- 胃角、胃窦黏膜增粗伴糜烂，部分色泽黯
- 胃大弯处见一隆起糜烂
- 诊断: Barrett食管? 糜烂萎缩性胃炎
- 病理学检查示:
- (胃窦)炎症++，活动性+，萎缩++，肠化++，HP(－)
现病史
- 平素饮食不规律，嗜食辛辣
- 症状:
- 饮食乏味
- 食后腹胀尤甚，伴隐痛，空腹尤显，进食痛减
- 嗳气频，时有泛酸、胃脘部烧灼感
- 喜冷饮
- 无恶心呕吐
- 大便日行1～2次，色黄量少，质干，成形，无黏液脓血
- 神疲乏力
体征
- 查体:
- 面色少华
- 腹软，中上腹轻压痛
- 余腹无压痛、反跳痛
- 肝脾肋下未及
- 麦氏点压痛(－)，墨菲氏征(－)
- 肠鸣音4次/分
- 舌淡苔薄，脉滑
中医诊断
- 诊断: 胃痞
- 证属: 脾胃虚弱，气滞中焦，兼有瘀热