中医医案

患者信息

• 性别: 女
• 年龄: 57岁
• 初诊日期: 2006年10月28日

主诉

上腹胀1周。情绪不畅时加重，夜间明显，伴有舌麻木。

既往史

2003年于某医院胃镜检查诊断为: 慢性浅表性胃炎(一五)度，伴十二指肠溃疡。

体征

• 体形: 中等偏瘦
• 皮肤: 黄
• 情绪: 低落
• 舌象: 淡，苔薄
• 脉象: 弦
• 睡眠: 尚可
• 大便: 成形

初诊（2006年10月28日）

方剂

• 小柴胡汤和解郁汤
  • 柴胡 10g
  • 黄芩 6g
  • 制半夏 10g
  • 党参 10g
  • 炙甘草 3g
  • 川厚朴 10g
  • 茯苓 12g
  • 苏梗 12g
  • 枳壳 10g
  • 白芍 10g
  • 干姜 5g
  • 红枣 20g
• 用药: 7剂，日2服

二诊（2006年11月4日）

症状变化

• 腹胀、舌麻: 好转
• 睡眠: 不沉

舌象

• 舌象: 暗胖，苔薄腻

指导

• 建议: 多晒太阳，增加室外活动

方剂

• 解郁汤
  • 柴胡 10g
  • 白芍 12g
  • 枳壳 12g
  • 生甘草 3g
  • 姜半夏 12g
  • 茯苓 12g
  • 川厚朴 12g
  • 苏梗 12g
  • 干姜 6g
  • 红枣 20g
• 用药: 7剂，日2服

三诊（2006年11月11日）

症状变化

• 上述症状: 明显好转

指导

• 建议: 多参加运动，放松心情

方剂

• 原方加川芎 6g
  • 柴胡 10g
  • 白芍 12g
  • 枳壳 12g
  • 生甘草 3g
  • 姜半夏 12g
  • 茯苓 12g
  • 川厚朴 12g
  • 苏梗 12g
  • 干姜 6g
  • 红枣 20g
  • 川芎 6g
• 用药: 7剂，善后

按语

黄教授认为解郁汤证多出现于柴胡体质人群，这类人外观常表现为体形中等或偏瘦，面色微黄黯，缺乏光泽，主诉以自觉症状居多，整体表现易气滞，易出现腹胀、嗳气或睡眠质量不稳定，对周围事物、环境的变化较为敏感。四逆散是柴胡体质患者的胃肠动力剂，有解痉止痛的作用，通则不痛，故常用于胃肠动力不足的柴胡体质患者的腹痛、腹胀、嗳气、胸骨后灼热感等。而半夏厚朴汤用于治疗以腹胀为主要表现的消化道疾病，也适用于敏感体质者的消化道疾病。两方合用有疏肝理气解郁之效。