中医医案整理

一诊

患者信息：

• 姓名：靳某
• 性别：男
• 年龄：60岁
• 初诊日期：2016年12月6日

主诉：

• 胃脘胀满嘈杂不适，偶有隐痛
• 食物不当时症状加重
• 食量减少，想食而不敢多食
• 大便溏结不调，以溏为主
• 平素乏力

舌象：

• 舌淡红
• 苔薄白
• 舌下脉络重度迂曲怒张

脉象：

• 脉弦细

诊断：

• 胃脘胀满不适，脾胃运化功能失常

治疗方案：

• 方药：柴胡12g，炮姜12g，海螵蛸30g，菟丝子30g，枸杞子18g，磁石(包，先煎)40g，仙鹤草40g

二诊

患者自述：

• 胀满感减，晚饭前胃脘嘈杂不适
• 食量稍加，但恐食后胃胀不敢多食
• 大便溏，每天1行

舌象：

• 舌淡胖
• 苔薄白
• 舌边齿痕
• 舌下脉络中度迂曲怒张

脉象：

• 脉沉细

治疗方案：

• 方药：柴胡，五味子10g，乌药12g，海螵蛸30g，菟丝子30g，枸杞子18g，磁石(包，先煎)40g，仙鹤草40g

三诊

患者自述：

• 自觉症减，偶有胃脘嘈杂不舒
• 饮食控制，生活习惯从优
• 大便便质尚可，未出现溏稀便

舌象：

• 舌淡边有齿痕
• 苔白厚腻
• 舌下脉络轻度迂曲怒张

脉象：

• 脉弦

治疗方案：

• 方药：去柴胡及五味子，加桂枝15g，磁石30g

四诊

患者自述：

• 偶有胃脘嘈杂，较前减轻
• 偶有肠鸣，下午及食不慎后较甚
• 眠可，便调

舌象：

• 舌淡边有齿痕
• 苔白厚
• 舌下脉络轻度迂曲怒张

脉象：

• 脉弦细

治疗方案：

• 方药：当归15g，仙鹤草30g，枸杞子15g

按语

• 诚如万密斋《养生四要》中所云：“受水谷之入者，脾胃之阳也；散水谷之气成营卫者，脾之阴也”。
• 该患者由于食不慎导致脾胃运化功能失常，胃受纳腐熟水谷的能力减弱，因外邪袭之而导致脾之清阳不升，胃之浊阴不降，中焦气机不畅，升降失司，出现胃脘部胀满不适感，反复为之，则胃之阴阳出现偏盛，因寒邪伤胃，致使脾胃虚弱，胃脘作痛。
• 一诊时，胃脘嘈杂不适，伴有大便溏结不调，以溏为主，舌下脉络中度迂曲怒张，提示其为虚寒夹瘀，胃失和降之痞满，痞病者，无形不痛者也，客于胸胃之间，可与有形之痰血互结，故方中化瘀散，与炮姜并用，一辛一苦，一散一降，则不论邪之寒热与否，均可开泄，其实为治痞满之主药。
• 痞常结于中焦，气壅痰凝，易于聚湿，渐成痰食湿交阻，故用枳壳破气，厚朴散湿，消胀散消食化积，半夏化痰，诸药合用，则无难消之痞。
• 但邪气聚集成病，必因其气虚，故以四君子坐镇中州之气，扶正固本，以此共奏消痞之功，即无论虚实皆可化裁用之。
• 二诊时诸症减轻，但仍有大便溏泄之症，王老师认为，患者本身素体虚弱，故在行气化瘀的同时，增加了海螵蛸、乌药、菟丝子、枸杞子等补肾敛津之药，意在去邪的基础上扶正，从而达到阴阳平衡的状态，患者经过近半年的间断治疗，胃阴复，阴阳平，饮食佳，二便调，最终收获了较为满意的治疗效果。