医案整理
基本信息
- 患者姓名：彭某
- 性别：女
- 年龄：28岁
- 就诊时间：未具体说明
- 主诉：反复胃脘部不适6年，加重2年
现病史
- 发病时间：6年前开始
- 主要症状：
- 胃脘部疼痛
- 嗳气
- 反酸
- 不欲饮食
- 夜间辗转反侧，难以入睡
- 加重情况：2年前症状加重，胃痛甚时伴呕吐，呕吐后胃痛稍缓解
- 既往治疗：
- 间断服用雷贝拉唑、奥美拉唑、大山楂颗粒等
- 电子胃镜检查示：慢性浅表性胃炎
- 就诊时症状：
- 胃脘部疼痛
- 嗳气
- 反酸
- 偶有恶心、呕吐
- 不欲饮食
- 双乳胀痛
- 无口干口苦
- 夜间难以入睡
- 舌象：舌红，舌尖有瘀点
- 苔象：苔黄
- 脉象：脉弦滑
既往史
- 月经史：
- 月经周期规律，每每月末而至
- 经行5～7天
- 色暗红，量多，夹杂瘀块
- 伴有明显小腹部刺痛
- 经行时症状：
- 胃脘部疼痛不适加重
- 经行时可自行缓解
诊断
- 中医诊断：胃痛（肝气犯胃）
- 西医诊断：慢性浅表性胃炎