任某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：36岁
- 初诊日期：2016-3-6
主诉
颈前肿胀疼痛半月余。
现病史
- 发病时间：20余天前
- 主要症状：咽痛、流涕、发热、恶寒、头痛
- 治疗情况：自服感冒清热冲剂、清开灵颗粒及消炎药，症状略有好转，但颈部逐渐肿胀，触痛明显，颈部两侧及耳后疼痛加重，继续口服头孢拉定治疗，疼痛不缓解。
- 近期症状：近5天间歇性发热，最高体温39.0℃，畏寒，下午发热明显，无心慌、声嘶、吞咽困难症状，口干，纳差，眠一般，二便可。
- 体征：体温37.2℃，心率82次/分。
- 检查结果：
- 舌象：舌尖红，苔薄黄
- 脉象：脉弦细数
- 甲状腺：Ⅱ°肿大，双叶甲状腺质地韧硬，触痛（+），颈部淋巴结（+）
- 甲状腺彩超：双叶甲状腺均肿大，右叶可见20.547.4mm范围不规则低回声区，左叶探及13.737.4mm低回声区，边界不清，回声欠均匀，内部见点状血流
- 甲功5项：FT3：8.61pmol/L（3.1～6.8），FT4：29.82pmol/L（12～22），TSH：0.011mIu/L（0.27～4.2），TgAb265.30Iu/mL（2.1～115），TPOAb：5.0u/mL（0～34）
- 血沉：95mm/h（0～20）
西医诊断
亚急性甲状腺炎
中医诊断
瘿痈
初诊辨证
外感风热，肝郁化火