闫某医案
基本信息
- 性别: 男
- 年龄: 42岁
- 初诊日期: 2016年5月9日
主诉
口苦、咽喉不适，持续6月余。
既往史
- 慢性胆囊炎，病史7年，未进行系统治疗。
- 2年前无明显诱因出现胃脘不适，口苦，间断自服奥美拉唑肠溶胶囊，效果欠佳。
现病史
6个月前无明显诱因出现口苦、咽喉不适，纳食较前减少1/3，眠差，二便尚可。
体征
- 舌象: 舌质暗淡，苔薄黄，舌下脉络显露。
- 脉象: 脉弦数。
- 查胃镜: 胃窦黏膜胆染成黄绿色，黏液稠厚，胃窦及胃体下部黏膜充血、水肿。
- 腹部彩超: 胆囊壁毛糙，少量胆泥沉积。
诊断
胆汁反流性胃炎合并慢性胆囊炎。