范某医案
基本信息
- 患者：范某，男，58岁，农民
- 初诊日期：1978年3月8日
病情描述
患者于一周前突然发生右上腹部阵发性剧痛，送往当地医院诊治。体检发现剑突下痛甚，巩膜黄染，呕吐，小便黄褐色。A超及胆囊造影提示：胆囊炎、胆石症（约2.5×1.0×0.7cm大小的胆结石）。需手术治疗，但患者不愿手术，遂就诊于余。
诊断与辨证
1. 诊断
- 胆囊炎
- 胆石症
2. 辨证
- 病在胃之上脘
- 右胁痛引肩背
- 舌红苔黄
- 脉弦滑数
- 证属少阳木火犯太阴之土，湿热蕴结胆腑
3. 治法
- 泄厥阴以舒其用
- 和阳明以利其腑
- 药气苦味之降，辛气宣通
4. 方药
- 柴胡、黄芩、丹皮、白芍、川楝子、玄胡、郁金、金钱草、茵陈、青皮、卜子、内金、海金沙
二诊
- 日期：1978年3月13日
- 病情改善：服加减利胆排石汤5帖后，病情已改善，但尚痞逆噁心，食入坠着，痛而且胀，夜寐不安。