中医医案
基本信息
- 患者姓名: 李某某
- 性别: 男
- 年龄: 45岁
- 初次就诊时间: 2016年5月12日
主诉
患者于2年前出现夜尿增多，每晚4次，泡沫多，半年前症状加重，伴间断眼睑及下肢浮肿。
既往史
在当地县医院住院治疗，血肌酐进行性上升。
体征
- 入院症见: 夜尿增多，每晚约4次，伴乏力、腰困，畏寒肢冷，偶有胸闷，眼睑及下肢浮肿，舌体胖大有齿痕，舌质暗红，苔白，脉沉弦。双肾区叩击痛阴性，双下肢凹陷性水肿。
- 辅助检查:
- 尿常规: 尿蛋白(+)。
- 肾功能: BUN18.0mmol/L，CＲEA559μmol/L，UA520μmol/L，PHOS1.94mmol/L; 内生肌酐清除率20.36ml/min。
- 双肾超声: 双肾弥漫性病变，双肾大小正常，左肾血流量(317ml/min)，右肾血流量275ml/min。
西医诊断
慢性肾脏病4期。
中医辨证
- 病位: 脾肾
- 病性: 阳虚+湿浊血瘀
- 辨证: 脾肾亏虚，瘀浊阻络