医案整理
患者信息
- 姓名：陆××
- 性别：男
- 年龄：16岁
- 职业：学生
- 住址：徐州地区机关
- 就诊日期：1977年8月14日
主诉
患者高热，恶寒，腹痛，拉痢2天。
临床表现
- 发热：39℃～40℃
- 腹痛：阵发性腹绞痛
- 里急后重：明显
- 大便次数：每昼夜50～60次
- 泻出物：鲜红色粘液
- 其他症状：烦躁，恶心，肢冷，小便短赤
体检
- 发育：中等
- 营养：一般
- 面容：急性痛苦病容
- 心率：120次/分
- 肺部：（-）
- 肝：肋下1公分、剑下3公分，质I°，压痛（±）
- 脾：未扣及
- 腹部：平坦有压痛（以左下腹为著）
- 神经系统：（-）
- 血压：88/56毫米汞柱
实验室检查
- 血检：白血球总数19400/mm³，中性87%，淋巴13%
- 大便常规：粘液曲，红血球曲，脓细胞十
- 大便培养：痢疾杆菌阳性
诊断
- 西医诊断：细菌性痢疾伴休克倾向
- 中医诊断：暑湿蕴结胃肠，湿从火化，燔灼营血
中医治疗经过
第一阶段
- 症状：壮热4天，腹痛痢下如血，质粘色鲜，日夜无度，口渴引饮，水入即吐，烦燥不安，手足凉，小便短赤
- 脉象：细数，营少舌红绛而干，面红耳赤，唇红而干