中医医案

基本信息

  • 患者姓名:某
  • 性别:女
  • 年龄:41岁
  • 就诊日期:2015年6月5日

主诉

眩晕、恶心、视物旋转5d

现病史

  1. 发病时间:1周前
  2. 发病原因:因胆结石于南开医院行手术治疗
  3. 主要症状
    • 眩晕
    • 恶心
    • 视物旋转
    • 体位变化时症状明显
  4. 既往治疗
    • 改善脑供血药物尼莫地平输液治疗
    • 口服氟桂利嗪胶囊治疗
    • 治疗后症状略好转,但仍反复发作

体征

  • 四肢活动:尚可
  • 其他不适:无

辅助检查

  • 颅脑MR:未见明显异常
  • 颈椎MR:C3/4,C4/5间盘突出

诊断

  • 西医诊断:颈椎病
  • 中医辨证诊断:眩晕
  • 中医证候:虚寒、水饮上冲引起的眩晕

治疗方案

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详细的治疗思路、用药分析和预后评估
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