韦某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：34岁
• 身高：153cm
• 体重：64kg
• 籍贯：重庆合川
• 职业：教师
• 初诊日期：2018年7月23日

主诉

未避孕未孕10+年，辗转成渝两地中西医治疗4年无效，经同学（为吴师几年前助孕成功的患者）介绍而来求治。

月经史

• 初潮：15岁
• 周期：7-8天/60-90天
• 经量：中
• 经色：黯红
• 经期：2018.05.19，5天净，量中，色黯红，夹少量血块

婚育史

• 婚姻状况：已婚
• 妊娠次数：G0
• 现未避孕，有生育要求

刻下症见

• 口干
• 急躁易怒
• 纳可眠安
• 二便调
• 舌象：暗红薄白
• 脉象：细

诊断

1. 月经稀发-停经待诊
2. 原发不孕
3. 体重↑↑
4. PCOS（轻度高胰，无明显高雄）
5. 男方精液常规检查正常

处理

1. 明早8点胰岛素释放试验+孕三项+T、FT、PRL及B超
2. 男方中西医结合男科就诊

次日检查结果

• 血激素：
  • PRL：428.0uIU/mL
  • E2：52.49pg/mL
  • P：0.39ng/mL
  • T：30.66pg/mL
  • FT：3.69pg/mL
  • β-HCG：<0.1mIU/mL
• 胰岛素释放试验：
  • 0hINS：12.58mIU/l
  • 1hINS：58.07mIU/l
  • 2hINS：61.81mIU/l
  • 3hINS：50.07mIU/l
  • C-P：0.815nmol/l
  • 2hC-P：2.300nmol/l
  • Anti-INS：1.28%
  • PRO-INS：16.48pmol/l
• B超：
  • 子宫前后径：4.0cm
  • 内膜（单层）：0.3cm
  • 左卵巢探及十数个小卵泡，最大约0.8*0.6cm
  • 右卵巢探及十数个小卵泡，最大约0.9*0.7cm

二诊（2018年9月11日）

• Lmp：2018.07.31，7天净，量多，色黯红，夹少量血块
• 2018-8-27 血激素示：
  • P：10.88ng/mL
  • β-HCG：<0.1mIU/mL
• 2018-09-09 血激素示：
  • P：18.02ng/mL
  • β-HCG：934.8mIU/mL
• 今日孕三项：
  • E2：178.7pg/mL
  • P：22.36ng/mL
  • β-HCG：1860.00mIU/mL

现症见

• 偶有小腹隐痛及腰酸
• 无阴道出血
• 情绪可
• 纳眠可
• 二便调
• 舌象：淡红
• 苔象：薄白
• 脉象：细

诊断

1. 早早孕？
2. PCOS（轻度高胰）

处理

1. 地屈孕酮0.01g，Bid
2. 黄体酮0.1g+VitE0.1g+叶酸0.4mg，qd
3. 勿劳累，勿生病
4. 两周后复查孕三项+腹部B超

三诊（2018年9月25日）

• 停经：55天
• 现症见：无腰腹疼痛及阴道出血，稍恶心呕吐
• 舌象：红
• 苔象：薄白
• 脉象：滑

诊断

1. 早早孕-宫内单活胎
2. 孕酮偏低

处理

1. 保胎药同前
2. 两周后复诊

后续情况

• 患者每2周1次定期复诊，直至妊娠14+周
• 停经60天左右出现妊娠恶阻，吾师予以芩连竹茹汤加减*6剂，嘱其加水浓煎，少量频服，患者服药后恶心呕吐明显缓解
• 至孕13+周已在当地医院产科建卡
• 孕14+周仍复诊告知妊娠情况正常
• 2019年5月16日患者微信报喜：已于今晨足月剖宫产1健康男婴，体重3920g（孕40周+3天），现奶水足

按语

患者34岁以“未避孕未孕10+年，八方求医4年未果”为主诉就诊，详询病史后，吴师考虑患者月经稀发且体重近期明显增加怀疑有PCOS的可能，完善相关检查后明确诊断为“PCOS（轻度高胰，无明显高雄）”。因患者初诊时已停经2月余，B超探及子宫内膜单层厚度0.3cm，卵巢无排卵迹象，故予黄体酮转化内膜以催经，二甲双胍改善胰岛素抵抗以调整内分泌，杞菊地黄丸+麒麟丸+加味逍遥胶囊两两相配以补肾益精、疏肝理脾。因患者生育要求强烈，故于药物撤血后予来曲唑5粒+二甲双胍+中成药口服促进排卵，同时指导患者监测卵泡发育择机试孕。因患者为中学教师，文化程度较高，就诊期间认真按照医嘱服药、试孕、改善生活方式，医患双方配合良好，故能使长期不孕之痼疾在短时间内成功受孕，并保胎至中期妊娠后嘱其回当地产科建卡定期产检。