张某医案

基本信息

• 患者姓名: 张某
• 性别: 男
• 年龄: 33岁
• 初诊日期: 2007年1月14日

主诉

患者诉胃脘部痞闷3天，伴背痛，得温痛减，无反酸嗳气，无呃逆，偶有心悸，纳呆，二便睡眠正常。

体征

• 舌象: 淡
• 苔象: 白
• 脉象: 弦缓

初诊方剂

• 方剂: 小柴胡汤合小建中汤、良附丸
• 药物组成:
  • 柴胡 10g
  • 黄芩 10g
  • 桂枝 10g
  • 白芍 20g
  • 半夏 10g
  • 党参 10g
  • 高良姜 10g
  • 香附 15g
  • 鸡内金 15g
  • 煅瓦楞子 30g
  • 枳实 15g
  • 白术 10g
  • 木香 10g
  • 炒莱菔子 10g
  • 砂仁 10g
  • 炙甘草 10g

二诊方剂

• 方剂: 去桂枝、白芍，加旋覆花 15g，代赭石 30g，刀豆子 15g，甘松 10g，竹茹 10g，玉竹 15g

按语

本例所用方剂为小柴胡汤合小建中汤、良附丸的加减应用。患者少阳枢机不利，中焦虚寒，气机郁滞，故见胃脘部痞闷，伴上背痛，得温痛减，纳呆，舌淡苔白，脉弦缓，故用小柴胡汤合小建中汤和解少阳，温中补虚，缓急止痛；合良附丸行气疏肝，祛寒止痛。加枳实、木香行气除痞止痛；鸡内金、炒莱菔子消食除痞；煅瓦楞子制酸止痛；白术、砂仁化湿健脾和胃。诸药合用，共奏和胃止痛之功。二诊时，患者症状减轻，偶有胃脘部痞塞，故去调和营卫之桂枝、白芍，而用旋覆花、代赭石加大降气之力，刀豆子、甘松理气开郁，竹茹、玉竹清胃热滋胃阴。服药7剂后，患者胃脘部症状消失，食欲恢复正常。