魏x 中医医案
基本信息
- 性别: 男
- 年龄: 27岁
- 职业: 司机
- 入院日期: 1983年5月3日
- 住院号: 33490
病史
- 主诉: 颅底骨折、硬膜下血肿、右桡尺骨开放性骨折后遗症
- 发病时间: 1982年8月16日
- 主要症状:
- 头痛如劈
- 语言蹇涩
- 睡眠不宁
- 烦躁易惊
- 左眼胀痛，视物昏花
- 记忆力差
- 纳差食少
- 瘫软无力
- 不能步履，行走需人背负
体征
- 面色: 晃白
- 表情: 呆滞
- 神态: 痴不语
- 舌象: 淡红，尖有瘀斑
- 苔象: 薄白
- 脉象: 细数微弱
- 右侧头颅: 有2.5x6厘米大小骨质缺损，凹陷处可触及硬脑膜，表皮有头发覆盖
- 右前臂背侧: 两处陈旧性手术疤痕，分别为8、12厘米长，桡侧腕掌关节处有一圆针埋入皮下
- 右前臂肌力: I级，呈垂腕手
- 右下肢肌力: I级，膝反射消失
诊断
- 中医诊断: 脑外伤后遗症，右桡尺骨陈旧性骨折内固定术后
- 西医诊断: 颅底骨折、硬膜下血肿、右桡尺骨开放性骨折
辨证分析
- 证属: 中医肝肾不足，脑髓空虚，兼气滞血瘀，瘀血阻络