慢性萎缩性胃炎医案
患者信息
- 姓名：李某某
- 性别：男
- 年龄：32岁
- 民族：汉族
- 婚姻状况：已婚
- 职业：69军干休所干部
- 入院日期：1985年1月18日
- 病历号：10741
病历摘要
- 主诉：间断性胃脘疼痛4年，加重3个月。
- 既往史：4年前因工作劳累及饮食不节，胃脘隐痛，多于饥饿时加重，进食后稍缓。1980年行“扁桃体摘除术”，有烟酒嗜好。
- 现症：胃脘隐痛，时有胀满，饥饿时痛重，有烧灼感，伴烧心泛酸，腰背痠痛，疲乏无力，咽部堵塞不适，口干，时恶心，二便尚调，纳差，舌质暗红，苔黄腻，脉弦细滑。
- 既往疾病：肺结核已治愈。
- 家族史：无同类病患者。
体格检查
- 体温：36.8℃
- 脉搏：72次/分
- 呼吸：18次/分
- 血压：10.5/9kPa
- 发育正常，营养中等，神清合作。
- 全身皮肤及粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
- 咽无充血，扁桃体不大。
- 两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
- 心界不大，心率72次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
- 上腹剑突下轻压痛，嵴柱四肢无畸形，神经系统检查未见异常。
实验室检查
- 血红蛋白：13.5g/dl
- 红细胞：500万/mm³
- 白细胞：6700/mm³
- 中性粒细胞：70%
- 淋巴细胞：30%
- 尿、便常规：(-)
- X线检查：心肺膈未见异常。
- 心电图：正常心电图。
- B超：肝胆脾肾未见异常。
- 胃镜检查（1985年1月8日）：食管、贲门未见异常，胃底粘膜可见粘膜下血管，胃角拱形，光滑，胃窦粘膜红白相间、以白为主，粘膜粗糙感，幽门圆形，开闭自然，十二指肠未见异常。诊断：慢性萎缩性胃炎。
- 病理报告（66879）：慢性萎缩性胃炎。
- 西医诊断：慢性萎缩性胃炎。