医案整理
基本信息
- 患者姓名: 程某
- 性别: 男
- 年龄: 65岁
- 初诊日期: 2013-10-14
主诉及病史
- 主诉: 阵发性心中悸动不安10余年，加重2d。
- 病史:
- 10年前因家事情绪不佳，大量饮酒后出现心中悸动不安，社区诊所以“心动过速”予美托洛尔片25mg口服后缓解。
- 之后心悸反复发作，发作时伴胸闷、心慌、头晕、乏力、汗出等症，饮酒后、情绪紧张不佳时症状发作多见。
- 多次就诊以“室性期前收缩”“房性期前收缩”“阵发性室上性心动过速”“阵发性心房颤动”等短暂服用美托洛尔、胺碘酮等药，症状仍频发。
- 后多次24h动态心电图示: 慢－快综合征(窦性心动过缓合阵发性心房颤动、室性期前收缩)，曾多次住院治疗，口服阿司匹林肠溶片、心通口服液等药，未见明显疗效。
刻诊
- 症状: 心中悸动不安症状较重，伴胸闷、气短、气喘、乏力，汗出多，动则加重，一般情况差，食欲差，食量减少，大便不成形，每日2～3次，小便可，夜间睡眠一般。
- 舌象: 舌质紫黯，苔白厚腻，舌中少苔，有裂纹，脉促沉微结代。
- 心电图: 心房颤动心律，心率147次/min左右，ST－T基本正常。
- 西医诊断: 慢－快综合征。
- 中医诊断: 心悸。
- 证属: 气阴两虚，痰瘀痹阻。