医案整理
基本信息
- 患者姓名：王××
- 性别：未提及
- 年龄：38岁
- 职业：工人
- 初诊日期：1974年6月18日
病史
- 月经史：16岁时月经初潮，周期6～7天，经期26～30天，量色正常。
- 婚后情况：23岁结婚后，月经失调，周期3～4天，经期35～40天，量少，色黯红，偶有血块，经前乳胀。
- 病情发展：渐至月经4～5月一行，量甚少，持续1～2天即净，出现溢乳，量较多，伴头痛心烦，视物模糊。
- 诊断：1972年6月手术切除脑垂体瘤，术后头痛眼花消失，但闭经溢乳不愈，胸闷心烦，纳呆便溏，白带甚少，阴中干涩，屡治罔效。
体征
- 精神状态：抑郁
- 毛发：欠光泽
- 面色：面白少华
- 形体：较弱
- 舌象：红，舌心隐青，薄白苔
- 脉象：沉细
- 乳房：可挤出少量乳汁
- 阴道：轻度充血
- 子宫：前位、小
- 附件：（-）
- 宫颈：光滑
- 分泌物：白色少量
- X线检查：蝶鞍未见脑垂体肿瘤复发迹象
诊断
- 西医诊断：脑垂体瘤术后
- 中医诊断：闭经溢乳
病因分析
- 病魔久缠：闭经溢乳多年，无明显改善。
- 忧郁烦闷：长期情绪不佳，肝气郁结。
- 肝气郁结：疏泄不及，乘克脾土，导致脘闷纳差，大便溏泄。
- 子病及母：肝郁导致肾水不足，带下量少，阴中干涩。
- 气血上逆：胞脉闭阻，经血不得下入胞宫，导致月经闭止不行。