医案整理
患者信息
- 姓名: 甲
- 性别: 女
- 年龄: 21岁
- 初诊日期: 2015年3月12日
主诉
全身窜痛10个月余。
现病史
- 病程: 10个月
- 起病情况: 患者自诉于10个月前汗出受风，后出现突然全身疼痛，痛无定处，游走不定。
- 治疗经过:
- 西医治疗: 于某医院就诊，查血沉30mm/h，抗链“O”阴性，类风湿性因子阴性，给予口服西药治疗3个月，无明显效果。
- 中医治疗: 后求诊中医以祛风除湿之剂治疗6个多月，但始终未能痊愈。
本次就诊症状
- 全身窜痛
- 痛无定处，游走不定
- 纳呆食减
- 头晕心烦
- 胸胁满闷
- 神情抑郁，喜悲伤
- 夜寐差
- 舌苔白
- 脉沉弦滑
既往史
- 性格特点: 平素性格内向，心情常觉郁闷不舒。
- 发病诱因: 10个多月前又遇汗出受风。
辅助检查
- 血沉: 30mm/h
- 抗链“O”: 阴性
- 类风湿性因子: 阴性
诊断
- 辨证: 肝郁气滞，痰阻经络