孙某医案

基本信息

• 患者姓名：孙某
• 性别：男
• 年龄：26岁
• 初诊日期：2016年10月25日
• 主诉：意识模糊，偶有幻觉2年

现病史

• 1月前：戒毒治疗后出现反应迟钝，注意力不集中，未就医。
• 3天前：与人争吵后自觉症状加重，出现幻觉。
• 现症见：
  • 反应迟钝
  • 注意力不集中
  • 时有幻觉
  • 健忘
  • 耳鸣
  • 听力下降
  • 心烦急躁
  • 易怒
  • 易紧张害怕
  • 头部疼痛，癫顶部明显，劳累后加重
  • 怕冷
  • 怕热
  • 身乏力
  • 口干不苦
  • 纳可
  • 无寒热偏嗜
  • 眠可
  • 大便不成形
• 舌象：舌质淡红，苔薄白
• 脉象：脉滑

中医诊断

• 诊断：癫症

治疗方案