中医医案

基本信息

• 患者：男，9岁
• 主要症状：高热持续不退、头痛神疲已半月

初诊情况

1. 主诉

• 高热持续不退、头痛神疲已半月

2. 现病史

• 病初起时头痛而重，发热有汗不解，肢体困倦，胸闷纳呆，泛泛欲呕，大便溏，小便色黄有灼热感

3. 辅助检查

• 血常规：白细胞总数5×10^9/L，嗜中性0.8，淋巴0.2，红细胞3.0×10^12/L，血红蛋白10g，血沉55mm/小时
• 结核菌反应(－)
• 肥达氏反应：伤寒杆菌凝集价(H)1:1600，伤寒(O)凝集价1:400，副伤寒杆菌(－)
• 大便培养：无细菌生长

4. 初诊用药

• 青蒿珠9g，佩兰梗6g，白薇12g，香薷5g，广藿梗6g，白蔻仁3g，炒苡仁12g，益元散12g，淡子芩6g，前草12g

二诊情况

1. 二诊症状

• 2剂后发热如故，但头不痛，身不痛，口不渴，知饥纳少，食则腹胀，二便尚可
• 脉洪数，舌苔薄、舌质微红
• 有盗汗

2. 二诊诊断

• 疑为阴虚发热

3. 二诊用药

• 银柴胡9g，青蒿珠9g，白薇9g，当归身9g，鳖甲15g，地骨皮9g，肥知母9g，生白芍9g，乌梅6g，粉甘草5g

4. 二诊反应

• 服第1剂时，药全呕出，体温39.6℃
• 再服2剂，诸症如故

三诊情况

1. 三诊症状

• 热有汗不解，午后热甚，胸闷纳呆，大便三四日1次
• 舌质红、苔薄，脉弦数

2. 三诊诊断

• 符合西医所指之伤寒病
• 与中医热重于湿之湿温病吻合

3. 三诊用药

• 川黄连3g，连翘9g，花粉9g，香蒿9g，白薇9g，生苡仁24g，丹皮6g，益元散12g，鲜芦根30寸

4. 三诊反应

• 煎服1剂后热渐退，最高时体温37.7℃
• 但仍神疲纳呆，口干不欲饮，夜间出汗较多，腹不胀
• 脉濡，舌质红已略转淡，苔薄白

5. 三诊续用原方

• 原方续服3剂后诸症皆去，知饥思食，精神好转

四诊情况

1. 四诊检查

• 肥达氏反应：伤寒杆菌凝集价(H)1:640，伤寒杆菌凝集价(O)为1:320

2. 四诊调理

• 后经进一步调理数日而痊愈

按语

患者肥达氏反应符合西医所指之伤寒病，而种种之症情均与中医热重于湿之湿温病吻合，遂以苦甘淡渗法投之。