咸丰纪元冬十月医案

案例描述

咸丰纪元冬十月，张柳吟患头痛，偏左为甚，经医治日剧。延半月，痛及颈项颊车，始艰于步，继艰于食，驯致舌强语蹇，目闭神蒙，呼之弗应，日夜沉睡如木偶焉。医者察其舌黑，灌犀角、牛黄、紫雪之类，并无小效。扶乩求仙，药亦类是。乃兄周雨禾云：此证非孟英先生不能救，吾当踵其门而求之。及先生来视，曰：苔虽黑而边犹白润，唇虽焦而齿色尚津，非热证也。投药如匙开锁，数日霍然。

按语

张柳吟夫人案，他医皆以舌黑辨为热证，予以凉解开窍之法。而王孟英却观察到苔色虽黑而舌边白润，与热证黑苔而燥迥异，并结合齿龈尚有津液，断为绝非热证。此两案，均以舌象为辨证关键。舌象反映疾病进退温病过程中，舌色、舌苔的变化，提示热邪的进退、津液的存亡，故以此可以帮助辨别疾病的发展趋向，以舌象变化作为疾病进退的征兆。舌润表示津液来复；苔退指厚腻、黄燥、垢苔等病理性的舌苔退掉，表示邪气已退；舌布新苔表示胃气已苏。

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许自堂孙子社患感案

病已二十八日，诸医束手。王孟英诊之，左手脉数，右手脉俨若鱼翔，症见痰嗽气促，自汗瘛疭，渴无一息之停，苔色灰厚，病已垂危。先以竹叶石膏汤加减，五剂后，气平嗽减，汗亦渐收，苔色转黑，舌尖露绛，改投元参、生地、犀角、石膏、知母、花粉、竹叶、银花等药。又五剂，瘛疭渐减，舌绛渐退。病势渐退，不料病家又误治以巫，病者即出现谵妄不安、神昏如醉。王孟英与紫雪钱余，仍用前方，重加竹沥，服八剂，下黑便如胶漆，黑苔渐退，右脉至数始清，惟烦渴不减，令其恣啖北梨，舌才不燥，痰出亦多。又六剂，舌色转淡，溲出管痛，知热邪得以从下而解。

按语

通过治疗，患者由苔色灰厚，到苔色转黑、舌尖露绛，至黑苔渐退，再到舌色乃淡，邪气渐退，舌诊始终作为辨证要点，反映了疾病的发展过程。四诊合参，不拘于舌诊其注重舌诊，亦强调需四诊合参，不可拘于单纯的察舌辨证。如痰湿内阻，一般见白苔，章虚谷认为“非大温，其湿不去”。王孟英则提出：“还须问其口中和否？如口中自觉黏腻，则湿邪渐趋化热，大温之药即不可用，而须改用淡渗苦降微凉之剂。有口渴而喜热饮，为邪虽化热而痰饮内盛，宜温胆汤加黄连。”指出白苔多为寒湿内阻之象，然而亦有热证而见白苔者，临证须与问诊结合，方不致为假象所蒙蔽。