中医医案
患者信息
- 性别: 男
- 年龄: 42岁
- 职业: 农民
- 就诊日期: 2008年7月10日
主诉
患者于2008年7月10日与邻里发生口角后，即感胸肋胀满、不思饮食，四五天后上述症状加重，并觉右胁肋隐痛和全身低热。
既往治疗
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乡村医生治疗:
- 给予口服维C银翘片、吗丁啉
- 静脉点滴菌必治加入生理盐水
- 治疗7d后，症状未见好转
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镇医院治疗:
- 静脉点滴青霉素400万U加入生理盐水150ml
- 静脉点滴甲硝唑注射液100ml
- 治疗效果不佳
本次就诊
- 就诊医院: 笔者所在医院
- 体征:
- 体型微胖
- 精神尚可
- 皮肤巩膜无黄染
- 腹膨隆
- 心肺(-)
- 肝脾肋下未触及
- 舌象: 舌苔黄
- 脉象: 脉弦数
- 体温: 下午低热20d(体温37.4°C-37.8°C)
- 实验室检查:
- 白细胞: 10.0x109/L
- 中性粒细胞: 70%
- 淋巴细胞: 20%
- ALT: 18U/L
- 转肽酶: 20U/L
- 碱性磷酸酶: 101U/L
- 甲胎蛋白: 阴性
- 结核菌素试验: 阴性
- 影像学检查:
- B超示: 右肝后叶见3.5cmx1.4cm低回声, 边界欠清，形态欠规整, 未见明显包膜，无明显血流信号
- 提示: 肝内占位性病变(不排除炎性假瘤)
诊断
- 中医诊断: 肝气瘀滞、气机不畅
- 西医诊断: 肝内炎性假瘤