朱某医案
基本信息
- 性别: 女
- 年龄: 62岁
- 就诊日期: 2011年7月29日
病史
- 10年前因乏力查肝功能异常，肝炎全套阴性，经肝脏穿刺诊断为“自身免疫性肝炎”，予强的松治疗5年后停用，病情时有加重。
- 期间予易善复、优思弗、中药等保肝降酶治疗。
- 4个月前因生气出现乏力加重，查肝功能异常，遂开始用甘利欣、阿拓莫兰及中药治疗，乏力无缓解。
- 1周前患者出现发热，最高体温38.4℃，干咳，消瘦，伴肝区不适，乏力，曾先后输注信立欣及可乐必妥治疗，中药以止嗽散、三仁汤、麻杏薏甘汤、栀子豉汤加减，未见好转，仍有发热，午后甚。
本次就诊症状
- 体温反复波动在37.2～37.6℃
- 咳嗽无痰
- 咽部不适
- 乏力
- 身困重
- 小便调
- 大便溏
- 纳食少
- 夜寐可
- 舌红，苔薄黄
- 脉弦滑
体征
- 周身皮肤黏膜未见黄染，可见肝掌、蜘蛛痣
- 腹部平软，无压痛及反跳痛
- 肝区无叩痛
- 肝脾肋下未触及
- 腹部移动性浊音(－)
- 肠鸣音5次/min
- 双下肢轻度浮肿
辅助检查
- 乙丙肝(－)
- 肝功: 谷丙转氨酶24U/L，谷草转氨酶27U/L，碱性磷酸酶102U/L，余正常
- ANA、ANCA、ENA(－)
- 胸片及肺部CT未见明显异常
- 血常规: 白细胞11×109/L，红细胞3.7×1012/L，中性粒细胞60.3%，血小板322×109/L
诊断
- 自身免疫性肝炎
- 中医证属鼓胀之肝郁脾虚范畴