朱某医案

基本信息

  • 性别: 女
  • 年龄: 62岁
  • 就诊日期: 2011年7月29日

病史

  • 10年前因乏力查肝功能异常,肝炎全套阴性,经肝脏穿刺诊断为“自身免疫性肝炎”,予强的松治疗5年后停用,病情时有加重。
  • 期间予易善复、优思弗、中药等保肝降酶治疗。
  • 4个月前因生气出现乏力加重,查肝功能异常,遂开始用甘利欣、阿拓莫兰及中药治疗,乏力无缓解。
  • 1周前患者出现发热,最高体温38.4℃,干咳,消瘦,伴肝区不适,乏力,曾先后输注信立欣及可乐必妥治疗,中药以止嗽散、三仁汤、麻杏薏甘汤、栀子豉汤加减,未见好转,仍有发热,午后甚。

本次就诊症状

  • 体温反复波动在37.2~37.6℃
  • 咳嗽无痰
  • 咽部不适
  • 乏力
  • 身困重
  • 小便调
  • 大便溏
  • 纳食少
  • 夜寐可
  • 舌红,苔薄黄
  • 脉弦滑

体征

  • 周身皮肤黏膜未见黄染,可见肝掌、蜘蛛痣
  • 腹部平软,无压痛及反跳痛
  • 肝区无叩痛
  • 肝脾肋下未触及
  • 腹部移动性浊音(-)
  • 肠鸣音5次/min
  • 双下肢轻度浮肿

辅助检查

  • 乙丙肝(-)
  • 肝功: 谷丙转氨酶24U/L,谷草转氨酶27U/L,碱性磷酸酶102U/L,余正常
  • ANA、ANCA、ENA(-)
  • 胸片及肺部CT未见明显异常
  • 血常规: 白细胞11×109/L,红细胞3.7×1012/L,中性粒细胞60.3%,血小板322×109/L

诊断

  • 自身免疫性肝炎
  • 中医证属鼓胀之肝郁脾虚范畴

治疗方案

解锁完整医案

详细的治疗思路、用药分析和预后评估
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