中医医案
基本信息
- 患者：女，56岁
- 就诊日期：2004年6月4日
- 主诉：右眼视物模糊，视物变形1个月余
病史
- 初步诊断：中心性浆液性视网膜脉络膜病变右眼(OD)
- 治疗情况：肌苷片0.1g/次，口服，3次／d；维生素B，20mg/次；维生素C0.2g/次，口服3次/d。治疗1个月诸证稍有好转，但仍觉视物欠清，视物变形。
本次就诊情况
- 现症：右眼视物模糊，视物变形，头痛，眼胀，纳差，口干不欲饮，舌淡苔薄白，脉弦数。
- 检查：
- 视力：右眼0.3，左眼1.0
- 眼底：右眼视盘边界欠清，色稍淡，血管走行可，视网膜未见出血、渗出，黄斑区色素紊乱、水肿，中心凹反射不清。左眼眼底正常。
- 中医诊断：视惑证（右）（肝经郁热，湿热蕴脾）
- 西医诊断：中心性浆液性视网膜脉络膜病变OD
辨证分析
- 病因：患者因情绪变化而致肝气抑郁，郁久生热，湿与热合，蕴结于脾，使精气受损而目暗不明，以致本病。