中医医案
患者信息
- 姓名：王某某
- 性别：女
- 年龄：78岁
- 主诉：反复咳喘发作60余年
现病史
- 稍受风寒即呛咳气促，咳白色黏稠痰液或黄绿脓痰
- 颜面色泽晦暗，双眼睑浮虚，双下肢凹陷性水肿
- 气促怠动，口唇发绀
- 常伴有发热、头痛，口干纳呆，大便干结，恶寒恶凉，动则喘咳
既往史
- 多年来，上述症状反复发作
体征
- 舌质暗红，舌体干瘦，舌下静脉紫暗、迂曲
- 脉细数艰涩
- 血常规正常
- 心电图：窦性心动过速，房性期前收缩，室性期前收缩
- 双肺CT：双肺纹理增强；双肺气肿，左上肺肺大泡；右肺中叶炎症，建议抗炎治疗后复查；右肺下叶间质性病变；心影增大，左房、右室著
- 动脉血气分析：二氧化碳分压：93mmHg，氧分压：75mmHg，实际碳酸盐：44.7mmol/l，标准碳酸盐：33.7mmol/l，PH值：7.29
诊断
- 肺、脾、肾俱虚
- 气虚气滞、湿浊痰饮
- 血虚血瘀
- 再感外邪，引动伏饮
- 郁湿化热，本虚标实