中医医案
基本信息
- 患者姓名：王某
- 性别：男
- 年龄：54岁
- 职业：矿工
- 入院日期：1987年1月10日
主诉
矽肺病史20年，近5年加重。近10天咳嗽，痰不多，胸闷气短，心悸，双下肢浮肿，纳呆腹胀。
既往史
矽肺三期、肺心病合并心衰。
体征
- 神志：模糊，躁动不安
- 四肢肌肉：轻度抽动
- 口唇：发绀
- 气促：喉中痰鸣
- 舌象：紫暗
- 脉象：细数
- 瞳孔：双侧对光反射稍迟钝
- 胸部：桶状胸
- 肺部：呼吸音减弱
- 心脏：心音远，心率120次/分，律齐，剑突下可闻及三级收缩期吹风样杂音
- 腹部：纳呆腹胀
- 双下肢：轻度凹陷性浮肿
辅助检查
- X片：矽肺（三期）
- 心电图：肺气肿、肺心病、心衰
西医诊断
肺性脑病
中医辨证
风痰闭窍、肝风内动