中医医案

患者信息

• 姓名: 于xx
• 性别: 女
• 年龄: 68岁
• 职业: 居民
• 初诊日期: 1975年11月28日

主诉

患者右侧头部剧烈跳痛，昼轻夜重，伴眩晕呕吐，右睑下垂将右眼全部遮盖已一个半月。

既往诊断

• 动眼神经全麻痹
• 老年性白内障（未成熟期）
• 怀疑为“急性青光眼”

诊疗经过

初诊情况

• 检查发现:

  • 右上睑完全下垂
  • 眼球外斜，不能活动
  • 瞳孔散大4mm
  • 直接和间接光反射消失
  • 双侧视乳头边部清晰
  • 右侧脉饱满
  • 脑血流图报告: 脑血管弹性明显减退
  • 诊断: 动脉瘤所致右动眼神经全麻痹，偏头痛

• 舌象:

  • 舌苔薄白微黄
  • 舌质淡而不润
  • 舌边略黯

• 脉象:

  • 弦细弱而兼涩

• 辨证分析:

  • 王清任说: “查患头痛，无表证，无里证，无气虚，痰饮等症......百方不效”为血瘀头痛之征。
  • 活血化瘀，祛风止痛法

方案一

• 药物:

  • 王不留行 12克
  • 当归 12克
  • 川芎 8克
  • 赤芍 10克
  • 生地 15克
  • 红花 8克
  • 木贼 10克
  • 钩藤 15克
  • 芳蔚子 10克
  • 炙甘草 5克
  • 羊角 30克（先煎）

• 服药情况:

  • 6~12剂

复诊情况

• 服药7剂后:
  • 头痛大减
  • 饮食体重增加
  • 右侧偏头尚微疼
  • 右眼仍不能睁开

方案二

• 药物:

  • 炒刺藜 12克
  • 芳蔚子 12克
  • 荆芥 10克
  • 防风 10克
  • 当归 12克
  • 赤白芍各 10克
  • 菊花 12克
  • 生地 15克
  • 川芎 10克
  • 枸杞 15克
  • 钩藤 15克
  • 珍珠母 30克
  • 石决明 12克
  • 夏枯草 15克

• 服药情况:

  • 10剂

再诊情况

• 服药后:
  • 头痛愈
  • 能操劳家务
  • 右睑下垂不能视物，甚不方便

方案三

• 药物:

  • 生黄芪 30克
  • 防风 10克
  • 当归 12克
  • 红花 8克
  • 桃仁 10克
  • 生牡蛎 20克
  • 僵蚕 12克
  • 半夏 10克
  • 川芎 10克
  • 蔓京 10克
  • 鸡血藤 15克
  • 楮实子 15克

• 服药情况:

  • 8剂

最终疗效

• 右上睑逐渐回复
• 右眼睁开
• 1980年元月追访:
  • 状况如常人
  • 疗效巩固

按语

• 总结:
  • 患者右侧头部剧烈跳痛，昼轻夜重，伴眩晕呕吐，右睑下垂将右眼全部遮盖已一个半月。经过多次治疗，最终采用活血化瘀，祛风止痛法，养血平肝，疏风活络，益气活血，祛风除痰法，最终治愈。