郑某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：41岁
- 职业：工人
- 主诉：腹胀脘闷3年余，近1个月明显加重
- 入院时间：1995年6月30日
- 既往史：慢性乙型肝炎病史10余年
现病史
- 入院时情况：
- 体温：38.6℃
- 心率：112次/分
- 呼吸：24次/分
- 血压：90/60mmHg
- 神志清楚，慢性肝病面容，面色晦暗无华，皮肤及巩膜中度黄染
- 肌肉瘦削，肝掌明显，未发现蜘蛛痣
- 面部及下肢轻度凹陷性肿，牙龈出血(+)，心肺(-)，腹水征(++)
- 舌质暗红，苔薄黄，脉弦细数
辅助检查
- 血常规：
- 白细胞：2.12×10^9/L
- 红细胞：2.7×10^12/L
- 血小板：43×10^9/L
- 提示全血减少
- 尿常规：
- 胆红质(+)，蛋白(+)，红细胞(+)
- 血液生化：
- 总胆红素：76.4μmol/L
- 直接胆红素：31.6μmol/L
- 白蛋白：32g/L
- ALT：317U/L
- 提示胆红素代谢、蛋白质代谢、酶代谢等肝功能全面受损，肾实质亦轻度受损(乙肝相关性肾炎)
- 血清蛋白电泳：
- 白蛋白：51.8%
- γ球蛋白：35.5%
- 提示肝炎肝硬化，肝结缔组织增生明显
- 血清免疫学检测：
- HBV-M大三阳，HBVDNA阳性
- 提示乙肝病毒在体内仍复制活跃，肝炎肝硬化由乙型肝炎引起
- B超：
- 肝脏不大，光点不均匀增粗
- 脾厚5.8cm
- 侧卧腹水2～3cm
- 提示肝硬化腹水，并有脾肿大，脾机能亢进
中医辨证
- 辨证属：鼓胀中之肾水