王某医案
一诊
- 患者信息：王某，男，45岁。
- 就诊日期：2018-06-12
- 主诉：上腹部胀满伴反酸、烧心1年，加重1个月。
- 现病史：患者1年前无明显诱因出现上腹部胀闷，并伴有反酸、烧心症状，常于进食后加重，自服埃索美拉唑镁肠溶片后症状稍有缓解，但时有反复。
- 既往史：胃镜检查示:慢性浅表性胃炎，反流性食管炎。
- 刻诊：
- 腹胀
- 反酸
- 烧心
- 嗳气频作
- 咽中如有物梗
- 纳差，稍进食则症状加重
- 神情焦虑，心烦易怒
- 寐差，晨起口干口苦
- 大便每日1次，便秘，便质不干硬
- 小便色黄
- 舌象：舌黯红，苔腻略黄
- 脉象：脉弦细
- 西医诊断：反流性食管炎（RE）
- 中医诊断：吞酸病（肝胃不和型）