医案整理
基本信息
- 患者姓名：蒋某
- 性别：女
- 年龄：43岁
- 初诊日期：2016年10月13日
主诉及现病史
- 主诉：甲状腺Ⅱ度肿大伴轻度压痛，易乏力，偶有头晕头胀，平素怕冷，易自汗，晨起口干口黏，情绪急躁，纳尚可，眠差多梦、入睡困难，二便调。
- 现病史：2年前查体发现甲功异常，诊为桥本甲状腺炎，间断服用优甲乐，后停药。近半年自觉症状加重。
既往史
- 无特殊。
体征
- 舌象：舌质淡暗、苔薄黄
- 脉象：脉弦细
- 甲状腺：Ⅱ度肿大伴轻度压痛
辅助检查
- 甲功五项：
- 血清游离三碘甲腺原氨酸：3.6
- 血清游离甲状腺素(FT4)：15
- 促甲状腺激素(TSH)：6.08↑
- 血清甲状腺过氧化物酶抗体：158.95↑
- 血清甲状腺球蛋白抗体(TGAB)：277.3↑
中医诊断
- 诊断：瘿病
- 证属：痰瘀互结证