医案整理

患者信息

• 姓名：刘xx
• 性别：男
• 职业：农民
• 入院日期：1991年12月19日
• 住院号：6971

主诉

左侧偏身运动障碍，吞咽困难，不能进食2天。

诊疗经过

• 入院情况：在当地医院治疗无效，急诊住入本院。
• 入院后治疗：经治疗其效不显，后延任老诊治。
• 诊查所见：
  • 左侧半身不遂
  • 头痛
  • 乏力
  • 左眼视物不清
  • 语言蹇涩
  • 喉间痰声漉漉
  • 吞咽困难
  • 时有呃逆
  • 苔腻微黄
  • 脉弦滑
  • 脑波检查：广泛中度异常，慢波以右侧为甚
• 诊断：脑干脑炎
• 证属：痰热互结，木旺风腾，络道失利，胃失和降
• 初诊处方：
  • 海浮石：10克
  • 炒竹茹：10克
  • 炒枳实：10克
  • 橘皮：10克
  • 茯苓：10克
  • 川郁金：10克
  • 石决明：15克（先煎）
  • 代赭石：10克
  • 干柿蒂：10克
  • 上沉香片：2克（研末兑服）
• 煎汤鼻饲，每日2次。
• 治疗效果：用上方治疗1周，病势已有好转。

后续治疗

• 继宗治疗：任老继宗清化痰热为主，稍事出入治疗2周，诸症悉减，说话、发音正常，能食，仅吞咽稍费力。
• 苔象：苔薄而干
• 脉象：脉细弦
• 辨证：患者大病之后气阴耗伤
• 转方：
  • 黄芪：10克
  • 元参：10克
  • 麦冬：10克
  • 石斛：10克
  • 干地黄：10克
  • 茯苓：10克
  • 橘皮：10克
  • 甘草：5克
• 续服：上方续服1周，痊愈出院。

按语

• 病因：现代医学认为与病毒有关。
• 任老观点：从该患者的临床表现，仍属正气不足，感受温热病毒所致。
• 治疗过程：初诊时从热、痰辨治为主，使热清痰化而获效；后期气阴不足的虚象显露，又转用益气养阴之剂，终使患者恙入坦途。