张某 中风后遗症医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：62岁
- 就诊日期：2014年3月3日
主诉
右侧肢体无力伴言语不利1个月，加重1周。
现病史
- 发病时间：1个月前
- 主要症状：夜间突发右侧肢体无力伴言语不利，病情进行性加重，出现神志恍惚、言语不利、头晕、头疼、恶心、呕吐
- 诊断：左侧基底节区梗死，左侧额叶梗死
- 治疗情况：当地医院急诊治疗，住院治疗近2周，生命体征平稳，患侧肢体功能有所恢复，好转出院
- 病情变化：近1周患者因情绪不稳，右侧肢体活动受限加重伴言语不利，生活不能自理，烦躁、易怒、易哭闹
既往史
- 高血压病史：20年
- 2型糖尿病史：10年
查体
- 意识状态：清楚
- 言语情况：喉间有声，语不得出
- 肢体功能：右侧上肢肌力、右侧下肢肌力Ⅱ级，足下垂，踝关节和足趾背屈均无力
- 生命体征：血压130/88mmHg, 血糖6.3mmol/L
- 舌象：质暗红，苔白腻
- 脉象：细滑
辨证
证型：气虚血瘀，风痰阻络