楼某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：42岁
• 初诊日期：2015年1月26日

主诉

自诉睡眠欠佳，长达6年，不足5小时。

既往治疗

曾服用归脾汤、小柴胡汤、安神定志丸、酸枣仁汤等治疗，效果不明显。

现病史

• 主要症状：不易入睡，眠后易醒，常有三四次，醒后难以再眠。
• 伴随症状：神疲乏力，面色少华，形体消瘦，白天或有思睡，易恐易惊易哭，食欲不佳。
• 季节性症状：冬季畏寒，夏季恶热。

体征

• 舌象：舌体小、苔淡
• 脉象：脉细弱

诊断

证属至神怯郁致心胆失职。

治疗方案