刘某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：19岁
• BMI：20.7
• 主诉：腹痛6年

现病史

• 刻下症见：
  • 着凉或活动后均发生腹痛
  • 胃胀
  • 汗出
  • 肚脐及以下腹痛
  • 排便后症状缓解，腹泻，便质不成形
  • 乏力，易困倦
  • 身热，手足热
  • 脐周冰冷
  • 口唇周围易生痤疮
  • 纳眠可
  • 小便调

体征

• 舌象：舌质偏红
• 脉象：脉细弦略数

中医辨证

• 辨证：伏火内蕴，脾虚肝旺

治疗方案