施某医案
基本信息
- 患者姓名: 施某
- 性别: 女
- 年龄: 41岁
- 初诊日期: 2011-05-24
主诉
双下肢水肿伴四肢黯红色花斑进行性加重3年。
病史
- 发病时间: 3年前
- 发病过程: 无诱因双下肢由踝部渐至膝下水肿，发展至就诊时双下肢高度肿胀，按之硬无凹陷。2年前开始由足、手背部逐渐向上蔓延至双臀、双上臂花斑，初起为淡红色，逐渐转为黯红及褐色，摸之碍手。间夹有正常皮肤，无瘙痒，与光照无关。
- 治疗经历: 在日本多次就诊，未能明确诊断，服西药数月无效。国内服中药1个月，前医以紫癜论治，多用牡丹皮、茜草、虎杖、白茅根等凉血、清热解毒之品无效。
- 伴随症状: 月经量较3年前未发病时减少，周期、经色尚正常。纳可，二便调。
- 实验室检查:
- 血常规: 白细胞计数(WBC)7．23×109/L，中性粒细胞(N)0．70，淋巴细胞(L)0．248，红细胞计数(RBC)4．65×1012/L，血红蛋白(Hgb)125g/L，血小板计数(PLT)299×109/L，均正常。
- C反应蛋白23．7g/L，红细胞沉降率44mm/1h，IgG18．15g/L，IgA、IgM、C3、C4均正常。
- 类风湿因子24．7kU/mL，抗线粒体抗体阳性，抗双链DNA(+)，丙氨酸氨基转移酶(ALT)94．2U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)43．2U/L，乳酸脱氢酶(LDH)171．2U/L，肾功能、血糖、血脂、离子均正常。
- 甲状腺功能正常。
- 肿瘤标志物正常。
四诊合参
- 望诊: 舌质淡黯，边有齿痕，苔后部微黄腻，脉沉细缓。
- 闻诊: 无。
- 问诊: 无。
- 切诊: 膝上10cm测双腿围左40．5cm，右41．0cm。
诊断
- 中医诊断: 气虚血瘀，湿浊停聚
- 西医诊断: 网状青斑